Dados da Notificação

01. Agravo*: Escolha um agravo Agravos inusitados Botulismo Carbúnculo ou Antraz Cólera Coqueluche Dengue Difteria Doença de Creutzfeldt-Jacob Doença de Chagas (casos agudos) Doença Meningocócica e outras meningites Esquistossomose Eventos Adversos Pós-Vacinação Febre Amarela Febre do Nilo Ocidental Febre Maculosa Febre Tifóide Hanseníase Hantaviroses Hepatites Virais Infecção pelo vírus da Imunodeficiência Adquirida Humana (HIV) em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão ... Influenza Humana por novo subtipo (pandêmico) Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Malária Meningite por Haemophilus influenzae Peste Poliomielite Paralisia Flácida Aguda/Poliomielite Raiva Humana Rubéola Sarampo Sífilis Congênita Sífilis em gestante Síndrome da Rubéola Congênita Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda Síndrome Respiratória Aguda Grave Tétano Tétano Neonatal Tularemia Tuberculose Varíola Varicela Surto ou agregação de casos ou de óbitos

02. Descrição do agravo:(Preencher somente se a opção acima for "Agravos inusitados")

03. Data dos primeiros sintomas: (dia/mês/ano) ex.:01/01/1900

04. Observação:(Adicione informações complementares, se precisar)

Dados do Paciente

04. Nome do Paciente*:

05. Data de Nascimento: (dia/mês/ano) ex.:01/01/1900

06. Idade: anos meses dias

07. Telefone para contato: (DDD - número)

08. Sexo: masculino  feminino  ignorado

09. Nome da mãe:

10. Endereço*: (Rua, Avenida)

Número*: Complemento: Bairro*:

11. Distrito de Residência: Barreiro Centro-sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha Venda Nova

12. Município de Residência: BELO HORIZONTE BETIM CAETÉ CONTAGEM IBIRITÉ LAGOA SANTA NOVA LIMA PEDRO LEOPOLDO RIBEIRÃO DAS NEVES SABARÁ SANTA LUZIA SÃO JOSÉ DA LAPA OUTROS MUNICÍPIOS

Notificante

13. Tipo de Notificante Serviço Público Serviço Privado

14. Local de Atendimento do Paciente: Outros, além domicílio Consultório Médico Hospital Centro de Referência Policlínica Unidade Básica de Saúde

15. Nome do Notificante*:

16. Telefone para Contato: (DDD - número)

17. E-mail do Notificante: